شکايت اصلي: سوزش سردل با خوردن غذا تخفيف مي يابد.

شرح حال و معاينه باليني: يک مرد 52 ساله با سابقه درد اپيگاستر به مدت 2 ماه به بخش اورژانسي مي آيد. درد اپيگاستر او را از خواب بيدار مي کند. خوردن غذا و مصرف شربت آنتي اسيد درد را کاهش مي دهد. او کاهش وزن قابل ملاحظه اي نداشته است و از تهوع يا استفراغ شکايت ندارد. سابقه بيماري پانکراس يا زخم گوارش (ulcer) منفي است ولي گاهي به خاطر درد کمرش قرص آسپيرين مي خورده است.

او در ظاهر مردي سالم به نظر مي رسد ولي کمي استرس دارد. نشانه هاي حياتي او ثابت هستند. در معاينه  قلب و ريه ها همه چيز طبيعي اند. شکم نرم و غيرحساس بوده و هيچ توده قابل لمس مشاهده نمي شود. در معاينات رکتال توده قابل لمس مشاهده نشده و تست گاياک (guiac) منفي است.

تشخيص افتراقي:

- زخم دئودنوم     - زخم معده         - گاستريت          - ازوفاژيت           - سرطان معده           - سنگ کيسه صفرا

طرح تشخيص اوليه

-   CBC …………………………… طبيعي است.

-   تست کبدي ………………...……… طبيعي است.

-   سونوگرافي کيسه صفرا..….....…......…... طبيعي است.

-   آميلاز- ليپاز ……………………… طبيعي است.

ارزيابي= اين بيمار با درد اپيگاستر که توسط آنتي اسيد تخفيف مي يابد مراجعه کرده است. اين علامت نشانگر بيماري پپتيک اولسر و به طور اختصاصي نشانگر زخم دئؤدنوم است. در اين اختلال درد به صورت تب درد سوزش و جونده (gnawing) تعري مي شود که در اوايل صبح و 2 تا 3 ساعت پس از خوردن غذا تشديد مي شود. از سوي ديگر درد ناشي از زخم معده (Gastric Ulcer) با خوردن غذا تشديد مي شود.

عوارض بيماري پپتيک اولسر شامل خونريزي، سوراخ شدگي وانسداد دهانه خروجي معده است که ممکن است به صورت يک استفراغ ناگهاني فوراً پس از خوردن غذا مشاهده شود.

سنگ کيسه صفرا= با درد پس از خوردن غذا همراه است و بايد با سونوگرافي کيسه صفرا آن را رد نمود.

در ارزيابي تشخيص اوليه= بايد شواهد مبني بر از دست رفتن مزمن خون را رد نمائيم. يک بيمار جوان داراي علايم کلاسيک بيماري پپتيک اولسر را مي توان به طور کامل با داروهاي H₂ بلوکر و يا مهار کننده هاي پمپ پروتئين درمان نمود. اگر علايم باقي بمانند بايد ارزيابي انجام شود. اگر زخم عود نمايد، بايد يک بيماري زمينه اي مثل سندرم زالينجر السيون را مورد بررسي قرار داد.

خطر بروز زخم هاي بدخيم در بيماران بالاتر از 50 سال بيشتر است و اين موضوع را بايد در مشاهدات اوليه آندوسکوپي مورد توجه قرار داد.

طرح تشخيص بيشتر:

1-    آندوسکوپي بخش فوقاني

نتيجه: معده متسع نيست، يک زخم 1 سانتي متري در بخش اول دئو دنوم وجود دارد که خونريزي ندارد و انسداد خروجي معده وجود ندارد.

2-    تست (Campylobacter- like organism Urease)

نتيجه: مثبت

3-    تست آنتي بادي هليکو باکتر پيلوري در سرم

نتيجه: مثبت

طرح درمان:

درمان عفونت اچ- پيلوري: داروي خوراکي مهار کننده پمپ پروتوني (omeprazole) همراه با:

·        Amoxicillin/ clarithromycin

يا

·        Metronidazole/ clarithromycin

روشهاي ديگردرماني عفونت اچ پيلوري:

·        Tetracycline/ metronidazole/ Bismuth Salicylate

يا

·        Tetracycline/ clarithromycin/ Bismuth sub salicylato

بحث= اين بيمار داراي يک زخم دئو دنوم به علت عفونت اچ- پيلوري است.

قدم اوليه اداره بيماري پپتيک اولسر:

·        گروه يک: درمان ضد ترشح اسيد معده با آنتاگونيستهاي گيرنده H₂:

Cimetidine, Ranitidine, Nizatidine, Famotidine.

·        گروه دو: مهار کننده پمپ پروتوني

Omeprazole, lanzoprazole

است. هيچ فرقي مابين تاثيرهر کدام از داروهاي گروه 1 يا 2 وجود ندارد.

ولي گروه دوم به خاطر تأثير ماندگار ضد ترشح اسيد معده سبب بهبودي سريع تر خواهند شد.

داروي سوکرالفات(sucralfate)  سبب پوشاندن زخم شده و يک لايه محافظ روي زخم تشکيل مي دهد و مخاط معده را نيز محافظت مي کند.

آنتي اسيدها حاوي آلومينيوم و منيزيم هيدروکسايد بوده با خنثي سازي اسيد معدي و محافظت از مخاط معده اثر مي گذارد. دوزبالاي آنتي اسيدها داراي ميزان بهبودي قابل مقايسه با H₂ بلوکرها هستند.

حدود 80% زخم هاي معده و 90% زخم هاي دودنوم با عفونت اچ- پيلوري همراهند. درمان عفونت اچ پيلوري سبب کاهش قابل توجه اي در عود بيماري اولسري (75% تا 90% کاهش در عود پپتيک اولسر) خواهد شد. اگر عفونت اچ پيلوري توسط آنتي بيوتيکهاي فوق درمان نشود، در بيماراني که تنها توسط H₂  بلوکرها تحت درمان قرار گرفته باشند و احتمال عود بيماري پپتيک اولسر بين 50% تا 60% است. متأسفانه هنوزرژيم استانداردي براي درمان عفونت اچ پيلوري به عنوان يک روش استاندارد انحصاري مطرح نشده است. يک درمان ترکيبي حاوي مهار کننده هاي پمپ پروتوني همراه با دو تا از چهار آنتي بيوتيک زير به عنوان مرسوم ترين روش درماني پپتيک اولسر است.

(clarithromgcin, Amoxicillin, Tetracycline, Metronidazole)

ساير روش هاي درماني شامل بيسموت ساليسيلات همراه با دو آنتي بيوتيک فوق است.

تست اوره آز ، تست (breath test) و تست آنتي بادي اچ پيلوري در سرم داراي 99% (specificity) و 96% (sensitivity) هستند. زماني که زخم هاي دئودنال در بيماران جوان با علايم تيپيک ايجاد مي شوند؛ به آندوسکوپي بخش فوقاني جهت تثبيت تشخيص بيماري نياز نداريم.

·   اگر بيماران به نسبت به H₂ بلوکرها پاسخ دهنده داروي امپرازول و ساير مهارکننده هاي پمپ پروتوني به عنوان قدم دوم درماني مطرح مي شوند.

·   مهار کننده هاي پمپ پروتوني به عنوان داروي انتخابي (choice) در درمان زخم هاي مرتبط با سندرم زولينجر- اليسون مي باشند.

·   تنظيم سبک زندگي (مثل ترک سيگار، الکل و پرهيز از داروهاي ضد التهاب غير استروئيدي) در تسريع بهبودي و جلوگيري از عود بيماري مؤثرند.

·        رژيم غذايي (Bland) فاقد فلفل و اديه جات کمکي دربهبود بيماري نمي کنند.

·   ازروش جراحي براي درمان عوارض شديد از قبيل خونريزي، سوراخ شدگي و يا انسدادها استفاده مي شود. اگر چه زخم هاي دودنوم با بدخيمي همراه نمي باشد ولي موارد مقاوم اغلب به درمان جراحي نياز دارند.